私はこれまで、地域の「かかりつけ歯科医」として35年以上、患者さんの口腔の健康を守ることに努めてきました。
メインテナンスが「すべての患者さんに必要である」ということは周知の事実ですが、患者さんが口腔内に問題点を抱えたままメインテナンスに移行するケースも少なくありません。
そういった患者さんを歯科医院で継続して診ていくことを「SPT(サポーティブ・ペリオドンタル・セラピー)」とよびます。
SPTの目的は、歯周病の二大要因である炎症と力を継続してコントロールしながら「病状の安定」を図ることにあります。
前回は、咬耗と破折、Hysについて解説しました。
前回の記事はこちら
第1回 咬合性外傷を理解する
第2回 TCHとトゥース・ウェアを理解する
第3回 咬耗と破折、Hysを理解する
今回は、「かみしめ」についてお話しします。
かみしめに気づくには?
患者さんがある年齢を超えると、急激に歯冠や歯根の破折、もしくはその兆候に遭遇する機会が多くなってきます。
これは昨今のストレス社会を反映してか、硬い食べ物が歯に良いという信じ込みからか、かならずしも加齢とともに咬合力が衰えないせいなのか、あるいは安易な抜髄や過剰な根管拡大といった歯科治療の負の遺産によるものか…理由はいくつも考えられます。
こういった場合の歯の過剰負担は、歯ぎしりなどのグラインディングの習癖よりも、習慣的なかみしめや食いしばりであるクレンチングに起因する場合が多いようです。
また、かみしめによる持続的な咬合力は、歯周組織にも悪影響をおよぼします。
SPT期間中は、細菌のコントロールと併せて過剰な咬合力に対しても慎重な警戒が必要です。
かみしめを察知するポイントは、以下の通りです。
- 複数歯の動揺
- 全顎的な激しい咬耗
- 臼歯部の著しいファセット
- 金属補綴物の著しいシャイニングスポット
- アブフラクション
- 数歯にわたる知覚過敏
- 齲蝕が認められない複数歯の咬合痛
- 下顎骨隆起の発達状態
- 咬筋の太さ
- 咬頬線
- 破折線(クラック・ヘアラインフラクチャー)
- 補綴物マージン部の破折
- エナメル質のチッピング
- 広範囲な歯肉退縮
- 舌圧痕(歯痕)
- 下顎骨(とくに下顎角)の大きさ
- 前歯部の被蓋の深さ
- 咬合高径の低下
- X線写真における歯根膜腔の拡大
- X線写真における歯髄腔の狭小化、根管閉塞
- X線写真における硬化性骨炎の所見
- セメント質剥離など
かみしめを指摘するときの注意点
かみしめは、本人による自覚がないケースがほとんどです。
そのため、SPT時に患者さんのかみしめを察知した場合には、できるだけ具体的に指摘します。
この時は、その場で患者さんを説得しようと思わずに、「もしご自覚があるようなら…」といった口調で話すことがポイントです。あくまでも長期的な観点で、患者さん自身の「気づき」を待ちます。
一方的な思い込みによる指導は成功しません。こちらの熱意が空回りして、不評を得ることすらありますので、くれぐれも注意しましょう。
また、かみしめや食いしばりは夜間に行っていると思われがちですが、実際はむしろ日中、無意識的かつ持続的に行っている場合が多いようです。
そのため、かみしめを防ぐためのアドバイスも、「日中の何気なく過ごしている時」を基本にした上で行いましょう。
患者さんから「そういえば…」などという気づきの言葉が得られた時には、かみしめによる弊害を繰り返し説明しながら、常にそれを意識してもらえるよう、あらかじめ用意したパンフレットなどをさりげなく手渡します。
また、咀嚼時の一時的なかみしめに対しては、硬い食べ物に気をつけ、早食いや頬張って食べることをしないよう指導します。
適正な咬合力の目安については、「指の先を大臼歯でかんで痛くない程度」とする意見もあります*1。
SPTでは、力の問題以外にもさまざまなリスクに気を配りながら、PMTCをはじめとする快適なケアの環境を整え、定期的なメインテナンスが継続するような工夫が必要です。
咬合や力の問題は、瞬時に解決できるようなものではないので、あくまでも長期的なケアの視点で対応するように心がけましょう。
かみしめから歯を守るスプリント療法
かみしめは全顎的に起こる問題なので、部分的な咬合調整では改善しません。かみしめを予防するには、覚醒時に患者さんが「常にそれを意識すること」が基本となります。
一方で、夜間に「歯ぎしり」「食いしばり」を伴いながらのかみしめを起こしているというケースでは、ハードタイプのスタビライゼーション型スプリントが有効となります。
患者さんには「スプリント」よりも、「マウスピース」や「ナイトガード」という言葉で説明するとわかりやすいでしょう。要は、「意識のない時に歯を守る装置」という位置づけです。
しかし、せっかく作っても患者さんが使ってくれなくては何もなりません。スプリントを作成する場合も、患者さんの理解と協力が非常に大切です。
作成時期を急がずに、「患者さんからの申し出があった時に作る」というくらいのスタンスが良いように思います。
ただし、以下のような場合は、こちらから積極的にスプリントの製作をおすすめします。
- 歯周病の進行により全顎的に動揺が生じている
- 急性の開口障害や顎関節機能異常(TMD)が生じている
- 対合の突き上げが予想される前歯部補綴やロングスパンのポーセレンブリッジなどが装着されている
上記のケースでは動機づけがはっきりしているので、ほとんどの患者さんは容易に受け入れてくれます。スプリント装着の際には、使用方法と製作する目的についてもあらためて確認しておくことが大切です。
一方で、ハードタイプのスプリントは、それが入っているという意識、もしくは本来と異なる咬合面がかえってかみしめを助長するという意見も。
問診でそのような情報が得られた時には、すみやかに使用を中止し、前述した「常時かみしめを意識する」という基本療法を徹底させるようにします。
そしてまれに患者さんの方から、「覚醒時にもかみしめてしまうので、日中用のスプリントも欲しい」といった希望が出ることもあります。
その場合は、上下の歯がかみ合ったという自覚を促す目的で、ソフトタイプのマウスピースを製作します。これは仕事中などにも使っていただくため、薄く透明な素材で、装着感が良いデザインを優先しましょう。
ただ、このタイプは素材がやわらかく薄いため、歯のガードには役立ちません。しかし、歯牙接触の感覚が鋭敏になるという利点があるため、かみしめよりも歯牙接触癖(TCH)が疑われる患者さんに有効と考えた方が妥当でしょう。
なお、スプリントを終日使うことによって、もとの咬合を変化させる可能性もあるので、長時間の装着には注意しましょう。
***
SPTにおける力のコントロールついてもっと詳しく学びたい方は、こちらのセミナーがおすすめ!
好評につき、7月26日(火)まで録画配信を延長中です。期間中は何度でも視聴可能ですので、ご自身の振り返りだけでなく院内セミナーなどでご活用ください!
参考文献:
*1 仲村裕之(2008)「過度の咬合力の為害性とそのコントロールの試み」『日本歯科医師会雑誌』2008年2月号p.40, 日本歯科医師会
Dr.内山茂に聞く!SPTにおけるパワーコントロール
第1回 咬合性外傷を理解する
第2回 TCHとトゥース・ウェアを理解する
第3回 咬耗と破折、Hysを理解する
第4回 「かみしめ」を理解する